Szczebrzeszyn, dnia …………………
…………………………………………………….
(imię i nazwisko / nazwa przedsiębiorcy)

……………………………………………………..
(adres zamieszkania / siedziba przedsiębiorcy

……………………………………………………..
(nr PESEL)

……………………………………………………
NIP

OŚWIADCZENIE O OTRZYMANEJ / NIEOTRZYMANIU POMOCY DE MINIMIS

	Oświadczam, że w ciągu ostatnich trzech lat (3 x 365 dni) liczonych od dnia złożenia wniosku:
□ nie otrzymałem (am) pomocy de minimis,
□ otrzymałem (am) pomoc de minimis oraz oświadczam, że suma wartości pomocy wliczanej do pomocy de mninimis wynosi brutto ……………………… zł, co stanowi równowartość ………………………. Euro.

W załączeniu :
□ wszystkie kserokopie zaświadczeń (potwierdzone za zgodność z orginałem) o otrzymanej pomocy de minimis wystawione przez podmioty udzielające pomocy w okresie, o którym mowa powyżej;
□ wykaz otrzymanej pomocy.
…………...……………………………………..
Czytelny podpis składającego oświadczenie